Voor Verwijzers & Tandartspraktijken

Patiënt doorverwijzen

Met het digitale verwijsformulier hiernaast kunt u uw patiënt eenvoudig doorverwijzen naar Praktijk Ortho Smile. Wij roepen uw patiënt binnen 1 werkdag op (geen wachtlijst).

Geen wachtlijst: Oproep binnen 1 werkdag.
Heldere rapportage: Terugkoppeling bij start en afronding.
ZorgMail & E-mail: Stuur röntgenfoto's (OPG) veilig mee via [email protected].

Overleg: 0182 - 536 380

Patiënt aanmelden →

Digitaal Verwijsformulier voor Tandartsen

Velden met een * zijn verplicht.

Let op: Dit formulier is bedoeld voor verwijzende tandartsen en mondzorgpraktijken. Bent u door uw tandarts doorverwezen naar Praktijk Ortho Smile en wilt u uzelf of uw kind aanmelden? Ga dan naar onze inschrijfpagina voor patiënten →

1. Gegevens Verwijzende Tandartspraktijk

Naam verwijzende tandarts *

Naam tandartspraktijk *

E-mailadres tandartspraktijk (voor terugkoppeling)

Telefoonnummer tandartspraktijk

2. Patiënt Informatie

Voornaam patiënt *

Achternaam patiënt *

Geboortedatum *

BSN-nummer (Optioneel)

Straat + huisnummer

Postcode

Woonplaats

3. Contactgegevens Patiënt of Ouder(s)/Verzorger

Telefoonnummer *

Telefoonnummer (mobiel / extra)

E-mailadres patiënt / ouder *

4. Diagnose, Zorgvraag & Medische Gegevens

Reden van verwijzing / zorgvraag *

Aanvullende informatie / Klinische bevindingen

Is er sprake van spoed? Zo ja, licht dit a.u.b. toe:

Zijn er relevante medische, persoonlijke of tandheelkundige zaken betreffende de patiënt?

Meest recente OPG / Röntgenfoto's meesturen

Beschikt u over een recente OPG of intra-orale opnamen? Vermeld hieronder de datum van de opname en stuur de bestanden beveiligd via ZorgMail of per e-mail naar [email protected] onder vermelding van de naam en geboortedatum van de patiënt.